En helsefremmende forståelse og tilnærming er viktig innenfor pasient- og pårørendeopplæringen. Men hva betyr det?

av Randi Hovde og Mirjam Smedsrød

Helsefremmende arbeid

Det helsefremmende arbeidet fikk et godt grunnlag gjennom Alma-Ata deklarasjonen, vedtatt av Verdens helseorganisasjon (WHO) i 1978. Her ble det vektlagt at god helsetilstand for befolkningen betinger at alle har tilgang på helsetjenester samtidig som det ble erkjent at grunnlaget for god helse ikke oppnås uten tiltak fra mange andre samfunnssektorer.

Tidlig på 80- tallet lanserte WHO strategien «Helse for alle i år 2000». Den fastsetter konkrete mål for arbeidet og peker også på at en samordnet innsats fra mange sektorer må til for å lykkes.

Den 1.internasjonale konferansen for helsefremmende arbeid fant sted i 1986 i Ottawa i Canada. Helsefremmende arbeid defineres her som «den prosess som setter folk i stand til å få økt kontroll over og forbedre sin helse» (WHO, 1986).

Tenkningen som ligger til grunn for helsefremmende arbeid ble ytterligere styrket gjennom en rekke konferanser arrangert av WHO. De mest sentrale konferansene fant sted i Ottawa (1986), Adelaide (1988), Harare (1988), Sundsvall (1991), Jakarta (1997), Mexico (2000) og Bangkok (2005). Såkalte deklarasjoner foreligger fra disse konferansene og uttrykker sentrale strategier i det helsefremmende arbeidet.

Ideologiske endringer

I vår del av verden har sykdomsmønster og folkehelsen endret seg over tid. Frem til 60- tallet var dårlig helse særlig knyttet til fattigdom og en klar skjevfordeling av primære livsbetingelser (Sørensen & Graff- Iversen, 2001). I dag er sykdom og død i stor grad forårsaket av levevaner og miljøfaktorer. Noe velger vi tilsynelatende selv, mens mye blir en konsekvens av politiske beslutninger. Ideer om helse og folkehelsearbeid har forandret seg parallelt med denne utvikling, dels med store ideologiske endringer. Hovedessensen er et skifte fra vektlegging av opplysningsarbeid og planlagt påvirkning av atferd til fokus på dialog, brukermedvirkning og mobilisering (Sørensen & Graff- Iversen, 2001). Idégrunnlaget i det helsefremmende arbeidet har gått fra opplysningsarbeid til empowerment (Sørensen et al. 2002). Forskerne Benson og Latter (1998) beskriver disse ideologiske forskjellene som den tradisjonelle og den nye måten å fremme helse på, og tidfester endringen til et før og etter tilblivelsen av Ottawa-charteret.

Sosiologen Starrin (1997) skiller mellom ulike former for helsefremming gjennom å sammenlikne deres karakteristiske verdisett. Hvilke verdier som ligger til grunn blir synlig i måten en tenker og handler på. Den klassiske (tradisjonelle) folkehelsemodellen relateres til et paternalistisk verdisett. Tilnærmingen preges av risikotenkning og er ekspertstyrt. Hjelperen vet hva som er best, og kan derfor definere hva pasienten trenger. Helse oppfattes her som fravær av sykdom og målet er å bli frisk. Tendensen er at helsepersonel gjør for, gir pasienter råd og tar styringen.

I den nye måten å arbeide helsefremmende på (Benson & Latter, 1998) og som Starrin kaller «den folkelige helsemodellen« (1997), vil hjelper og den som trenger hjelp samarbeide for å oppnå helse. Hjelpers og mottakers mening har lik verdi og betydning, og mobilisering (empowerment), delaktighet og samarbeid blir vektlagt. Helse fremmes ved å styrke ressurser og handlingskompetanse, og eventuelt ved å endre betingelser (Gammersvik & Alvsvåg, 2009).

Grunnlaget for folkehelsepolitikken i Norge bygger på ideologien i Ottawa charteret og har som mål å gjøre det lettere for den enkelte å ta ansvar for egen helse og øke kompetansen i å endre helseatferd (HOD, 2011). Ekspertstyrt handling skal endres til stor grad av brukerinvolvering og prosesser av samvalg.

Inspirasjonen til denne tenkningen er hentet fra pedagogen Paulo Freires politiske modell for utdanning. Befolkningen skulle mobiliseres gjennom utdanning og bevisstgjøring til å kunne bli kritiske og aktive for å bedre sine kår (Hauge & Mittelmark, 2003). Med andre ord har den ideologiske endringen i folkehelsepolitikken beveget seg fra å ha et ensidig fokus rettet mot å forebygge sykdom, være risikotenkende og ekspertstyrt, til å fokusere på hva som kan fremme helse gjennom empowerment prosesser.

Synet på helse

I Ottawa charteret (WHO, 1986) fremheves et skifte i synet på helse. Helse forstås som noe mer enn fravær av sykdom, og inkluderer trivsel og velvære. Helsebegrepet forstås med dette mer helhetlig, og settes inn i en videre ramme enn tidligere. Helse er ikke et mål i seg selv, men en ressurs til å nå andre formål med livet (Mæland, 2010). Helse oppfattes som et positivt begrep som legger vekt på sosiale og personlige ressurser samt fysisk yteevne, og det er særlig fire aspekter som trekkes frem: 1) Kontroll og mestring, 2) Personlig vekst og velvære, 3) Sosial rolleoppfyllelse og funksjonering, 4) Sosial samhørighet og identitet (Mæland, 2010).
Ottawa charteret representerer en salutogen tenkning (salutogenese = skapelse av helse). I et salutogent perspektiv forstås helse både som høyest mulig grad av mestring av symptomer og høyest mulig grad av fysisk, psykisk og sosialt velvære. Det vektlegges å utforske faktorer som kan skape en høyere grad av helse. I en slik tilnærming vil derfor fortellingen og pasientens opplevelse være av betydning, og pasientens innstilling og evner vesentlig for mestringsprosessen (Langeland, 2007).
Tradisjonelt har det biomedisinske miljø hatt en snevrere definisjon der helse kun sees som fravær av sykdom (Andrews, 2003). Denne forståelse finner vi igjen i den klassiske folkehelsemodellen med et paternalistisk verdisett, hvor eksperten vet best (Starrin, 1997).

Charteret understreker at alle har et helsepotensial uansett levekår og utgangspunkt for helse (Hauge & Mittelmark, 2003).

Mål og strategier i helsefremming

Målet med helsefremming kommer av definisjonen, nemlig å bidra til at den/de det gjelder får sterkere kontroll over forhold som påvirker egen helse og livskvalitet (WHO, 1986). Dette fordrer fokus både på individuelle og samfunnsmessige forhold. I følge Lerdal og Fagermoen (2011) handler helsefremming om alle de tiltak som rettes mot at mennesket oppnår mestring i forhold til egen helse.

Hovedstrategiene i Ottawa charteret er helsefremmende politikk, kapasitetsbygging og empowerment, på alle nivå i samfunnet (Naidoo & Wills, 2000). Følgelig blir en sentral arbeidsmetode (eller strategi) å assistere individer og grupper til å være mer aktive og få bedre kontroll over egen situasjon, ofte betegnet som empowerment (Sørensen & Graff-Iversen, 2001).

Empowerment handler om mobilisering av ressurser, myndighet, kontroll og makt til å råde over eget liv (Sørensen & Graff-Iversen, 2001). Mobilisering av sin styrke og makt betyr å ha kunnskaper, ferdigheter, handlingskompetanse og ressurser til å gjøre helsefremmende valg. De ideologiske røttene til denne tenkningen ligger både i Freires og dels i feministisk teori. Aktiv deltakelse og selvhjelp er sentralt, og det at mennesket må gjøre valg i henhold til egne prioriteringer. Empowerment er således både en prosess og et endemål og foregår på ulike nivåer; individ, grupper/ organisasjon og samfunnsnivå (Sørensen & Graff-Iversen, 2001).

Brukermedvirkning er et grunnleggende prinsipp i empowermenttenkningen og i helsefremmende arbeid, og forutsetter at pasientens kompetanse anerkjennes og at den blir brukt (Tveiten, 2008).

Individuell (psykologisk) empowerment refererer til individets opplevelse av å ha kontroll over sitt eget liv. På gruppenivå handler dette blant annet om sosial støtte, deling av kunnskap og informasjon og kollektive ressurser for innflytelse. På samfunnsnivå kan det handle om å ha innflytelse i politiske prosesser som berører både individets eller gruppens interesser.

Begrunnelser for å bruke empowerment perspektivet i helsefremming kan i følge Sørensen og Graff-Iversen (2001) hentes fra både epidemiologisk, psykologisk og sosiologisk forskning som har sett på forholdet mellom opplevd kontroll og helse. Dokumentasjonen viser sammenheng mellom kroniske stressfaktorer (fattigdom, uhensiktsmessig sosial funksjon) og flere helseproblemer. Videre vet man at situasjonsbestemt opplevelse av stress er relatert til mangel på opplevd kontroll og påvirkningsmulighet. Økt sosial deltakelse og opplevd innflytelse og kontroll er positivt assosiert med god mental og fysisk helse.

Forebygging og helsefremming

I empirien flyter helsefremming og forebygging ofte over i hverandre. Mæland (2001) kaller helsefremming og sykdomsforebygging til sammen for forebygging, og at de i utgangspunktet er komplementære. Andre skiller mellom behandling, forebygging og helsefremming. Jensen og Johnsen (2000) skriver at behandling har som mål å fjerne sykdom, forebygging å unngå sykdom, mens helsefremming søker å utvikle handlingskompetanse. De to første er ekspertstyrt, mens i helsefremming er brukeren/pasienten hovedaktør. Behandling og forebygging er styrt av risikotenkning, mens helsefremming er styrt av mulighetstenkning. Behandling forklares biomedisinsk, forebygging sosialmedisinsk mens helsefremming opererer med en bredere forståelsesramme der miljøets belastning, levekår og hverdagens krav påvirker lærings- og mestringsprosesser (Gammersvik & Alvsvåg, 2009).

Praktiske konsekvenser

Det forventes fra sentralt helsepolitisk hold at pasienter og pårørende tar et ansvar for egen helse og aktivt søker å videreutvikle sin mestringskompetanse for å kunne håndtere en hverdag med kronisk sykdom, samt leve mest mulig selvstendig og uavhengig (HOD 2009, HOD 2011).

Pasient- og pårørendeopplæring er en lovpålagt oppgave for spesialisthelsetjenesten (Lovdata, 2001), og opplæringen integreres som del av behandlingen. I regional strategi for pasient- og pårørendeopplæring (Helse Sør-Øst RHF, 2013) fremheves at den pedagogiske aktiviteten skal baseres på en helhetlig forståelse av helse og behandlingsmål. Videre at pasient- og pårørendeopplæringen skal være forankret i et helsefremmende perspektiv og i helsepedagogiske prinsipper der brukermedvirkning, aktiv deltakelse, erfaringsutveksling og dialog står sentralt. Opplæringen skal i følge strategien ta utgangspunkt i brukernes ressurser og rettes inn mot faktorer som styrker helse og livskvalitet, samt støtte mestring ved sykdom og/eller funksjonsnedsettelse.
Opplæring av pasienter og pårørende innen spesialisthelsetjenesten betyr at en må kunne jobbe parallelt med både behandling, forebygging og helsefremming. Opplæringen skjer i en kontekst der sykdom er sentralt, ganske enkelt fordi personene dette angår er pasienter som trenger medisinsk behandling i spesialisthelsetjenesten. Helsefremmende og forebyggende arbeid blir derfor komplementære tilnærminger som begge representerer viktige fokus i pasientopplæringen.

En helsefremmende tilnærming vil i praksis innebære en ny rolle for fagpersonene. Ekspertene må i større grad ha en veiledende rolle og funksjon i pasientrelasjonen. Fagpersoners kompetanse vil dermed utfordres og ansvar og funksjonsområder blir annerledes enn tradisjonell forståelse av å arbeide helsefremmende og forebyggende, både i sykehus og kommunehelsetjenesten (Jensen & Johnsen, 2000).

Dialog, åpenhet og en dynamisk samhandling med pasienter og pårørende blir særlig viktig, også i pasientopplæringen. Brukermedvirkning blir både en arbeidsmetode og et virkemiddel for å nå målene med pasientopplæringen. Det er ikke fagpersonens kunnskap som skal overføres som tilpasset informasjon, men pasienters handlingskompetanse skal utvikles. Pasientens opplevelse, situasjon og kontekst må derfor bli utgangspunktet for opplæringen. Hensikten er at pasienter skal bli i stand til å håndtere sin hverdag med sykdom og helseutfordringer og kunne ta beslutninger til beste for egen helseutvikling. Hvilke kunnskaper, ferdigheter og holdninger som da blir sentrale, må utforskers av pasienten og fagpersonen sammen. Her synliggjøres likeverdigheten i prosessen, der begges kompetanse blir viktige ressurser for å nå målene.

Å gå fra en ekspertstyrt til en veiledende rolle der fagpersoner assisterer gode empowermentprosesser, kan for noen oppleves som å abdisere faglig eller å gi fra seg faglig ansvar. Empowerment må imidlertid forstås som en prosess der faglig skjønn og kompetanse anvendes i takt med pasientens kompetanseutvikling. Dette kan være som Kari Martinsen beskriver (2005), en avansert øvelse der en balanserer mellom «ettergivenhet» og formynderi, som begge fører feil av sted.

Uansett pasientopplæringens organisering, om den skjer gruppebasert eller individuelt, blir hovedoppgaven til fagpersoner å legge til rette for og assistere en psykologisk empowermentprosess. Arbeidsmetoder og mål må suppleres til innholdet i behandling og tradisjonell forebygging. I tillegg til den helsefaglige kunnskapen, blir særlig kompetanse i brukermedvirkning, veiledning og pedagogiske ferdigheter viktig.

I Norge har det skjedd en spennende og positiv utvikling innen pasientopplæringen de siste 15 årene. Brukermedvirkningen er videreutviklet, og i mye av den gruppebaserte opplæringen er pasienters erfaringskunnskap inkludert ved at erfarne pasienter deltar i planlegging, gjennomføring og evaluering av opplæringen. Vårt inntrykk er at pasientopplæringen fortsatt preges av en type tradisjonell helsefremming som er ekspertstyrt og informasjonstung. Fagmiljøet må i større grad reflektere over hva forebygging og helsefremming innebærer, hvilke implikasjoner det får for pasientopplæringen og for fagpersoners rolle og funksjon. Vi har kommet et godt stykke på vei, men kan enda ta nye steg i praktiseringen av en helsefremmende tilnærming og forståelse. God pasient- og pårørendeopplæringen skal bidra til kvalitet og pasientsikkerhet i behandlingen (HOD, 2012). Det skal legges til rette for en aktiv pasientrolle der pasienten utvikler sine kunnskaper, ferdigheter og holdninger, og slik at pasienten samhandler med og tar beslutninger sammen med sin behandler.


MER


 

Referanser:

Andrews, T. (2003). Nytt ideologisk grunnlag for forebyggende helsearbeid – en diskusjon av  syn på makt og endring. Tidsskrift for Velferdsforskning, 6(1)30-42.

Benson, A., & Latter, S. (1998). Implementing health promoting nursing: the integration of interpersonal skills and health promotion. Journal of Advanced Nursing, 27(1), 100-107.

Gammersvik, Å., & Alvsvåg, H. (2009). Forståelse av helsefremming i sykepleie.Norsk tidsskrift for Helseforskning, 2 (5.årgang).

Hauge, H. A., & Mittelmark, M.B. (2003). Helsefremmende arbeid i en brytningstid, fra monolog til dialog? Bergen: Fagbokforlaget.

HOD. (2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid(St.meld. nr 47. 2008-2009). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

HOD. (2011). Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2015 (Meld. St. 16. 2010-2011). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

HOD. (2012). God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten (Meld. St. 10. 2012-2013). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Jensen, T. B., & Johnsen, T. J., (2000). Sundhedsfremme i teori og praksis. En lære-,debat-og brugsbog på grunnlag af teori og praksisbeskrivelser. Århus: Philosophia.

Langeland, E. (2007). Sence of coherence and life satisfaction in people suffering from mental health problems. An intervention study in talk-therapy groups with focus on salutogenesis.
(Doktoravhandling, UiB). Bergen: Universitetet i Bergen.

Lerdal, A., & Fagermoen, M.S. (2011). (red.) Læring og mestring. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Lovdata. (2001). Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Hentet 27. januar 2015 frahttps://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61

Martinsen, K. (2005). Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe.

Mæland, J. G. (2001). Forebyggende helsearbeid – i teori og praksis (1.utgave). Oslo: Universitetsforlaget.

Mæland, J. G. (2010). Forebyggende helsearbeid. Folkehelsearbeid i teori og praksis(3.utgave). Oslo: Universitetsforlaget.

Naidoo, J., & Wills, J. (2000). Health Promotion. Foundations for Practice (2nd edn.). London;  Bailliére Tindall.

Helse Sør-Øst RHF. (2013). Regional strategi for pasient- og pårørendeopplæring 2013-2016. Hentet 27.januar 2015 fra http://www.helse-sorost.no/pasient_/laeringogmestring_/regionalt-nettverkskompetansesenter-for-lering-og-mestring_/Documents/Strategidokumentet%20PPO.pdf

Starrin, B. (1997). Empowerment som tankemodell. (Forsberg, E & Starrin, B red.).Frigörande kraft – Empowerment som modell i skola, omsorg och arbetsliv.Stockholm: Gothia.

Sørensen, M., & Graff-Iversen, S. (2001). Hvordan stimulere til helsefremmende atferd? Tidsskrift for Den norske legeforening, 121(6), 720-4.

Sørensen, M., Graff-Iversen, S., Haugstvedt, K. T., Enger-Karlsen, T., Narum, G. I., & Nybø, A. (2002). «Empowerment» i helsefremmende arbeid. Tidsskrift for Den norske legeforening, 122(24), 2379-83.

Tveiten, S. (2008). Den vet best hvor skoen trykker. Om veiledning i empowermentprosessen. (2.opplag). Bergen: Fagbokforlaget.

WHO. (1978). Declaration of Alma-Ata. Hentet 27. Januar 2015 frahttp://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf

WHO. (1986). The Ottawa Charter for Health Promotion. Hentet 27. Januar 2015 frahttp://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/