Endring i helsesituasjon kan påføre stress som igjen kan føre til mer uhelse.

Av Vegard Thorbjørnsen

Stress som fenomen dukker ofte opp i sammenhenger der mennesker opplever en eller annen form for endring i sitt liv. Innenfor pasient- og pårørendeopplæring vil ofte de involverte personene ha opplevd en form for endring i sin helsesituasjon, noe som kan resultere i et økt nivå av opplevd stress. Holmes og Rahe (Espnes & Smedslund, 2009) utviklet en skala som vektlegger diverse livshendelser og dets påvirkning på nivået av opplevd stress. I skalaen Social Readjustment Rating Scale (SRRS), vurderes 43 forskjellige livshendelser til en verdi mellom 11 (minimalt stress) og 100 (maksimalt stress). Egen skade/sykdom vurderes til en verdi på 53, og blant de 43 forskjellige livshendelsene er den rangert som den sjette høyeste når det gjelder graden av å kunne påvirke nivået av opplevd stress. Dette er en verdi som i virkeligheten vil variere fra person til person, i forhold til sykdommens alvorlighetsgrad, individuell vurdering, og sykdommens varighet. Allikevel er dette en betydelig gjennomsnittsverdi, når man tar alle former for sykdom/skade til etterretning under en verdi (Espnes & Smedslund, 2009).

Selv om graden av stress ved sykdom vil variere, er det naturlig å forvente at personer som selv opplever sykdom, eller som er pårørende til andre med sykdom, vil oppleve et økt nivå av stress. I følge Aurbeck (1989) vil måten pasienter forholder seg til mulige stressorer som oppstår ved kroniske sykdommer eller medisinsk/kirurgisk behandling, være avgjørende for deres tilpasning og rehabilitering. I forhold til dette kan også økt stress forverre sykdomssituasjonen, både fysiologisk og mentalt (Espnes & Smedslund, 2009). Det er sannsynlig at stress kombinert med andre faktorer kan bidra til sykdomsutvikling, og i noen tilfeller også forsterke andre sykdomsfremmende faktorer. Det er ofte to måter man ser på sammenhengen mellom stress og økt sykdom på. Den ene måten vil være at stress har en direkte effekt på en forandring i en persons helsesituasjon i negativ retning. Den andre måten er at et økt stressnivå påvirker en persons atferd, og at denne atferden igjen påvirker personens helsesituasjon i negativ retning (Espnes & Smedslund, 2009).

Stressbegrepet og stressmestring

I følge Espnes og Smedslund (2009) er det i hovedsak tre vinklinger på stress innenfor stressforskning. For det første kan stress være en stimulus i omgivelsene som utgjør en kroppslig eller mental utfordring for personen, noe som blir betegnet som en stressor. En annen vinkling er å se på stress som en respons, og fokusere på reaksjonen mennesker har på en stressor, som både kan være av psykisk og fysisk karakter. Denne reaksjonen betegnes ofte som strain (belastning). Det tredje perspektivet beskriver stress som en prosess, og har særlig blitt beskrevet av Lazarus & Folkman (1984). Dette tar med seg både stressor- og reaksjonsbegrepet, men inkluderer også personens forhold til omgivelsene. I denne tilnærmingen er personens reaksjon på stressorene fra omgivelsene preget av en transaksjon med miljøet og de krav det stiller til personen. Her bruker man en rekke atferdsmessige, kognitive og emosjonelle tilpasningsstrategier for å påvirke hvor stresset man blir.
Forholdet mellom kravene fra omgivelsene og menneskers ressurser til å takle disse, blir dermed relevante i forhold til stressopplevelsen. Dette ligger til grunn for cognitive appraisal (kognitiv vurdering) – begrepet beskrevet av Lazarus og Folkman (1984). I følge dem, foretar vi en kognitiv vurdering av en situasjon vi møter på eller forventer å møte. I hovedsak vil det i følge disse være tre måter å vurdere hendelser eller situasjoner på: Den primære vurderingen, den sekundære vurderingen, og den tertiære vurderingen. Nærmere forklart bruker man den primære vurdering til å oppfatte om en situasjon enten er 1) irrelevant, 2) harmløs/gunstig eller 3) stressende. Vår håndtering og vurdering av stressende situasjoner bedømmes videre om de er preget av 1) allerede opplevd tap/skade, 2) om man forventer fremtidig tap/skade som man må håndtere, og 3) om man forventer utbytte, vekst og mestring, ved heller å se på situasjonen som en utfordring mer enn en krise (Sarafino, 2008).
Gjennom den sekundære vurderingen finner man ut hvor mye ressurser man har til rådighet for å takle situasjonen. Disse ressursene består blant annet av troen og målene personer har på at de kan takle den enkelte situasjonen. Primær-, og sekundærvurderingen trenger ikke å etterfølges av hverandre, men kan også oppstå på samme tid, avhengig av personen og situasjonen. Disse kan også endres over tid, på bakgrunn av hvor effektivt personen håndterer/mestrer situasjonen, om kravene forandrer seg, eller at ferdighetene til personen forbedrer seg. Sammen utgjør disse vurderingene om man vil oppfatte en transaksjon med omgivelsene som gunstig eller ikke. Den siste vurderingen, tertiærvurderingen, er en revurdering av situasjonen/hendelsen på bakgrunn av ny at informasjon blir tilgjengelig. Denne informasjonen kan komme fra personen selv, eller den kan være ekstern (Lazarus & Folkman, 1984).

I følge Lazarus og Folkman (1984) vil personers evne til å mestre avhenge av forskjellige faktorer, som de har valgt å dele opp i seks hovedkategorier av ressurser: Helse og energi, positiv holdning, evne til problemløsning, sosiale evner, sosial støtte og materielle ressurser. Videre mener de at mestring er en dynamisk prosess, som ikke oppstår automatisk, men som et resultat av lærte strategier personer velger å bruke når de skal forholde seg til situasjoner som de opplever stressende. I tillegg vil en persons måte å mestre på læres tidlig, og denne vil i hovedsak brukes som standard eller foretrukken mestringsstrategi gjennom hele livet, så lenge denne ikke blir utfordret. Internaliserte mestringsstrategier kan være en utfordring på flere måter. For det første kan en persons foretrukne mestringsstrategi være lite gunstig generelt. Allikevel kan det være tilfelle at denne mestringsstrategien er gunstig under noen forutsetninger, mens den under andre forutsetninger ikke vil hjelpe vedkommende å mestre, eller at den virker mot sin hensikt. En mestringsstrategi som har blitt internalisert på bakgrunn av en eller annen gjentakende hverdagshendelse, vil kanskje ikke passe like godt hvis man må mestre det å leve med en kronisk sykdom eller andre alvorlige endringer i helsesituasjonen.
I følge Espenes og Smedslund (2009) er det flere faktorer som kan fungere som buffere mot stress. Disse faktorene kan påvirke stressnivået en begrenset periode, samt beskytte mot de negative effektene av stress. Faktorer som gjennom forskning har vist å ha sterkest effekt som buffer mot opplevd stress, er fysisk aktivitet, sosial støtte og personlig tiltro til egen kontroll. Humor og åndelig støtte har også vist seg å kunne ha en effekt på opplevd stress.

Det er relativt vanlig å dele opp mestringsstrategier i to hovedkategorier, henholdsvis problemfokusert mestring, og emosjonelt fokusert mestring. Problemfokusert mestring går ut på at man fokuserer på å redusere, unngå, eller modifisere den bakenforliggende årsaken til det økte stressnivået. Emosjonelt fokusert mestring omhandler at man unngår eller eliminerer de negative emosjonene som oppstår i stressituasjonen. Ettersom stressor og situasjon varierer fra pasient til pasient, kan man si at begge hovedkategorier av mestring har sin plass i stressmestringsarbeid innenfor pasient- og pårørendeopplæring. I tillegg kan ofte en kombinasjon av disse være hensiktsmessig. Her er det viktig å ha et realistisk syn på de problemene man kan gjøre noe med, samt vite hva med situasjonen man bare må akseptere, for i stedet å arbeide med det emosjonelle aspektet ved situasjonen (Auerbach, 1989).

Stressmestring i en sykdomssituasjon

Selv om begge hovedkategoriene innenfor stressmestring inneholder positive og negative tilnærminger eller teknikker, blir problemfokusert mestring i følge Aurebach (1989) ansett til å være det mest hensiktsmessige alternativet for å håndtere opplevd stress. Emosjonelt fokusert mestring blir ofte satt i sammenheng med negative mestringsteknikker som for eksempel fornekting av situasjonen og andre måter man kan unngå at stressorene utløser negative emosjoner. Emosjonelt fokusert mestring oppfattes å kunne ha en verdi i en akutt og kortvarig periode, men at den vil ha en negativ virkning i et langtidsperspektiv. Denne tolkningen kan forsvares hvis man begrenser emosjonelt fokusert mestring til bare å inneholde unngående forsvarsmekanismer. Allikevel vil det være viktig å presisere at flere stressmestringsmetoder, som for eksempel mindfulness, opererer innenfor kategorien emosjonelt fokusert stressmestring. En metastudie utført av Grossmann, Niemann, Schmidt and Walach (2004) viser at mindfulness kan ha en effekt på økt mestring av stress, både på et hverdagslig nivå, samt ved ekstraordinære situasjoner som kan utløse kraftig stressreaksjoner. Denne effekten viser seg på tvers av forskjellige typer utvalg i studiene.
Selv om det er viktig å fjerne grunnen til at stressorer oppstår, og at man med det anser problemfokusert stressmestring som første prioritet, må man være villig til å se annerledes på mestring i situasjoner der pasienter rammes av kronisk sykdom, eller andre situasjoner der pasienter må forholde seg til en permanent eller lengre endring i deres helsesituasjon. I disse tilfellene kan et langvarig forsøk på å løse de problemene som skaper stress, utløse mer stress, ettersom disse utfordringene kan vedvare over lengre tid, eventuelt resten av livet. Under slike forutsetninger kan flere positive emosjonelt fokuserte mestringstrategier være verdifulle, ved at de kan hjelpe pasienten til å lære seg å leve med en mer eller mindre alvorlig endring i sin helsesituasjon. I tillegg kan emosjonelt fokusert mestring også skape et bedre grunnlag for å arbeide med stressorene i et problemfokusert mestringsperspektiv. Dette ved at man kan ta avgjørelser i en emosjonell tilstand som er mer stabilisert, og mindre påvirket av opplevd stress.

Stressmestring i pasient- og pårørendeopplæring

Pasienter som opplever stress vil allerede ha en foretrukket mestringsstrategi som de automatisk vil benytte seg av. Denne kan enten være orientert rundt problemfokusert mestring eller emosjonelt fokusert mestring, inkludert både positive og negative teknikker innenfor disse kategoriene, men den kan også være en kombinasjon av alt dette Lazarus & Folkman, 1984). Selv om store deler av mestringsprosessen vil være et resultat av innlærte strategier, vil også det stresset som oppleves påvirke hvordan pasienten ser på sin egen situasjon, og igjen påvirke de valg som blir tatt. For fagpersoner som skal arbeide med pasienter som opplever stress, vil en viktig oppgave være å utforske situasjonen pasienten er i sammen med pasienten. Dette i tillegg til å oppdage hvilke måter pasienten tenderer å mestre på, samt undersøke om det kan være er hensiktsmessig å endre mestringstilnærmingen. Dette blant annet ved å benytte seg av kunnskapene rundt problemfokusert og emosjonelt fokusert mestring, i lys av pasientens individuelle situasjon.
Det vil også være en viktig oppgave å gi pasienten informasjon og opplæring innenfor spesifikke stressmestringsteknikker innenfor en gitt mestringsstrategi. Dette må være et valg basert på situasjonen og ut ifra den mestringsstrategien som har blitt vurdert som mest hensiktsmessig. Stressmestringsteknikker bør også være individuelt tilpasset, blant annet i forhold til hva pasienten fysisk og mentalt kan klare å gjøre.

 


 

Mer å lese

Hvordan kan vi hjelpe pasienten med å håndtere stress?


 

Referanser

Auerbach, S. M. (1989). Stress management and coping research in the health care setting: An overview and methodological commentary. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57(3), 388-395. doi: 10.1037/0022-006x.57.3.388

Espnes, G. A., & Smedslund, G. (2009). Helsepsykologi. Oslo: Gyldendal akademisk.

Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 57(1), 35-43. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3999(03)00573-7

Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.

Sarafino, E. P. (2008). Health psychology: biopsychosocial interactions. Hoboken, N.J.: Wiley.